DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
Procedimentos cirúrgicos indicados para a dor facetária :
- Denervação Percutânea das Facetas articulares – QUÍMICA :
- Rizotomia percutânea por radiofrequência com ablação do nervo:
A síndrome das articulações facetárias é uma condição semelhante à artrite da coluna vertebral que pode ser uma fonte significativa de dor nas costas, região lombar e dorsal, ou no pescoço, na região cervical. É causada por alterações degenerativas nas articulações entre os ossos da coluna vertebral. A cartilagem dentro da articulação facetária sofre um processo inflamatório provocando sinais de dor nas terminações nervosas localizadas na região facetária. Medicamentos, fisioterapia, injeções articulares, bloqueios anestésicos e ablações nervosas podem ser utilizadas para a melhora do quadro doloroso. Os sintomas crônicos podem requerer cirurgia para fundir a articulação.
A síndrome dolorosa da articulação facetária ocorre em homens e mulheres. É mais comum entre as idades de 40 e 70 anos e naqueles propensos à artrite. Também pode se desenvolver em pessoas que sofreram uma lesão na coluna vertebral.
Anatomia das articulações facetárias:
A coluna vertebral é formada por um conjunto ósseo das vértebras, com uma mobilidade de suas articulações que se conectam entre si. Cada vértebra funciona como um complexo de três articulações com um disco intervertebral, entre as vértebras, e duas articulações de facetas na região posterior. Este tripé é forte, o qual mantém os ossos unidos enquanto permite que a coluna vertebral realize seus movimentos de rotação – flexão – extensão e lateralização, sofrendo uma grande carga axial. As facetas são articulações sinoviais revestidas de cartilagem, onde existe um líquido sinovial, e cobertas por uma cápsula articular. As articulações das facetas articulares saudáveis deslizam-se uma sobre as outras à medida que realizamos os movimentos com as nossas costas.
Visão lateral da coluna vertebral: superiormente uma articulação facetária normal, demonstrando a cápsula, e o fluído. Ao lado na cor vermelha representando um processo inflamatório da faceta articular, e o disco intervertebral diminuído em sua altura, causando dor artrítica, edema-inchaço, e assim provoca uma rigidez.
O que é a síndrome da articulação facetária?
A dor que vem de uma ou mais articulações facetárias é chamada síndrome da articulação facetária ou artropatia facetária. Alterações degenerativas na coluna vertebral podem fazer com que o peso corporal sobrecarregue as articulações das facetas. Esta situação provoca desgaste na articulação com a evolução da idade. A cápsula articular evolui progressivamente com pequenas lesões tornando-se irregular e, assim podendo formar os osteófitos. A articulação irritada envia sinais de dor ao cérebro por meio de pequenos nervos na cápsula chamados nervos sensoriais da ramificação medial (Fig. abaixo). Por sua vez, os músculos da área podem ficar rígidos, espásticos.
Quais são os sintomas?
A degeneração das articulações facetárias pode ser assintomática, ou seja, indolor, até que um evento desencadeie sintomas. Existem vários sintomas que indicam a dor originária das articulações facetárias. A dor é muitas vezes uma dor difusa, contínua, com uma sensação de sobrecarga, na parte inferior das costas diretamente sobre a coluna vertebral que pode se espalhar para as nádegas. No pescoço pode ser sentida nos ombros, nas escápulas, e na região inferior do crânio, na região occipito-cervical.
Os movimentos, como flexão, extensão, ou movimentação lateral para a articulação afetada podem causar dor. A dor pode ser contínua com atividades, ou mesmo em períodos de inatividade podem piorar a dor. As atividades que levam o peso da articulação, como sentar, inclinar-se para frente ou mudar de posição podem aliviar a dor. Os sintomas das articulações facetárias também podem ser semelhantes à dor de uma hérnia de disco. A dor pode ser sentida pelos braços ou pernas, se os processos osteoartrítico dos ossos produzirem uma compressão sobre os nervos da coluna vertebral. A dor pode ser crônica ou apresentar-se em crises periódicas.
Quais são as causas
À medida que envelhecemos, a cartilagem nas nossas articulações degenera-se, ou seja, desgasta-se. Uma lesão, movimentos repetitivos, obesidade, má postura e outras condições da coluna vertebral que alteram o alinhamento das articulações das facetas ao se movimentar umas sobre as outras podem causar dor.
As mudanças nas articulações facetárias podem começar com a deterioração de um disco vertebral. À medida que a carga do peso corporal muda para a articulação facetária, a cartilagem vai danificando-se, o espaço articular estreita e os ossos começam a ter um contato mais próximo, entre si e surgem as lesões ósseas.
Como é feito o diagnóstico?
A constituição do diagnóstico preciso é importante para determinar se a articulação facetária é a origem de sua dor. A avaliação inclui um histórico clínico e um exame físico geral e neurológico da coluna vertebral, sendo inicialmente o meio diagnóstico.
O médico irá considerar as informações fornecidas, incluindo qualquer história de lesão, localização de sua dor, quais os fatores desencadeantes do seu quadro de dor, como manter-se em pé , sentando, ou deitado para formação do diagnóstico.
O exame físico compreende-se avaliar o paciente posicionado em pé, e provas de flexão-extensão-lateralização da coluna vertebral = cervical – dorsal – lombar para a pesquisa do ponto doloroso. A palpação da articulação da faceta articular na região dolorosa, com referência da zona de dor pelo paciente, é muitas vezes um diagnóstico quase que preciso antes dos exames de imagem.
Estudos de imagem: raio-X simples, tomografia computadorizada, e ressonância nuclear magnética da coluna vertebral devem ser solicitados, e vão auxiliar no diagnóstico. O diagnóstico também poderá ser feito mediante um procedimento minimamente invasivo.
Procedimento de denervação química da faceta articular cervical.
O procedimento é realizado com uma cânula percutânea de injeção de fármacos. Realiza-se uma punção com uma cânula na articulação da faceta articular como demonstrado acima, por uma técnica cirúrgica apropriada, minimamente invasiva, sob um raio-x /escopia, para localização precisa da faceta articular, e assim será injetado uma dosagem de corticosteróide, e/ou um anestésico na articulação . Este procedimento pode ser realizado para confirmar o diagnóstico, e a causa da dor facetária.
O nível de dor é avaliado antes, e cerca de 20-30 minutos após a injeção, e monitorado durante a próxima semana. O envolvimento das facetas articulares é confirmado se seu nível de dor diminuir em mais de 75%. Se o nível de dor não modificar após a injeção, é improvável que a dor da faceta articular seja a causa do quadro doloroso.
Quais os tratamentos estão disponíveis? Conservador | Cirúrgico
Embora a artrite das articulações facetárias não possa ser revertida, há evidências de que o exercício, as mudanças de estilo de vida, e movimentos cuidadosos da dor nas costas podem contribuir para uma melhor qualidade de vida. Se as terapias conservadoras não o ajudam a gerenciar e controlar a dor, seu médico pode recomendar procedimentos minimamente invasivos da coluna vertebral, como injeções, ablações ou até mesmos uma cirurgia.
-Inicialmente devemos seguir a conduta abaixo:
Cuidado pessoal: Usar a postura correta e manter a coluna vertebral alinhada são orientações importantes que você pode fazer para evitar episódios dolorosos. Você poderá precisar fazer ajustes em seus hábitos diários como : manter-se em pé, sentar e dormir. Adaptações na sua atividade profissional, e na sua estação de trabalho, vão trazer benefícios. Perder peso pode reduzir a carga nas articulações facetárias e aliviar a dor.
Fisioterapia: O exercício é muito útil para uma articulação facetária dolorosa, e pode ajudá-lo a melhorar o mais rapidamente, e evitar novas recidivas das crises de dor lombar. Os fisioterapeutas podem orientá-lo em técnicas adequadas de elevação e caminhada, e eles trabalharão com você para fortalecer e alongar os músculos da região dorso - lombar, pernas e região anterior musculatura do reto abdominal. Embora um fisioterapeuta possa mostrar exercícios de fortalecimento e alongamento, é sua responsabilidade segui-los na vida diária.
Medicamentos: alguns pacientes podem exigir medicamentos anti-inflamatórios orais, ou adesivos transdérmicos para analgesia, ou relaxantes musculares para eventuais espasmos musculares.
Observação: Os coletes para região lombar ou colar cervical podem ser uma alternativa dentro da analise clinica e dos exames de imagem para avaliação individual de cada paciente.
Procedimentos cirúrgicos indicados para a dor facetária:
-Denervação Percutânea das Facetas articulares – QUÍMICA:
Trata-se de um procedimento cirúrgico mínimamente invasivo das articulações facetárias onde será introduzido sob radioscopia (Raio-x) por via percutânea (na pele) uma cânula introdutora de fármacos, os quais são injetados corticosteróides e anestésicos sob anestesia local, e muitas vezes uma sedação se forem tratados vários níveis, ou várias articulações dolorosas.
Os corticosteróides podem reduzir o edema e processo inflamatório das articulações e dos nervos. O alívio da dor pode durar de dias e até anos, permitindo que os sintomas do paciente melhorem com fisioterapia e uma programação de exercícios. Se o paciente apresentar uma ocorrência de dor o procedimento poderá ser realizado novamente.
Anestésico injetado na região facetária junto ao
nervo da faceta articular para bloqueio da dor.
Localização do Procedimento Cirúrgico Denervação Química das facetas articulares da coluna lombar.
Realizado sob radioscopia -Rx na sala cirúrgica.
Rizotomia percutânea por radiofrequência com ablação do nervo:
O que é a ablação por radiofreqüência?
A ablação por radiofreqüência, também chamada de rizotomia, é um procedimento cirúrgico, mínimamente invasivo, que utiliza ondas de calor para reduzir, ou bloquear a transmissão da dor. As ondas de radiofreqüência "queimam", os ramos neurais responsáveis pela dor na articulação facetária, eliminando a transmissão de sinais de dor para o cérebro.
Este procedimento é mais comumente indicado para tratar dor crônica e condições como artrite da coluna vertebral (espondilose) e sacroilleíte. Também é usado para tratar dor no pescoço, nas costas, no joelho, pelve, e nos nervos periféricos. Os benefícios da ablação por radiofreqüência incluem: evitar cirurgia, alívio imediato da dor, pouco tempo de recuperação, diminuição da necessidade de medicação para dor, e retornar mais rapidamente ao trabalho e outras atividades.
- Pode proporcionar um alívio duradouro para pessoas com dor crônica, especialmente nas articulações facetárias da coluna vertebral, nas costas, no pescoço, na região lombar baixa. Se você sofre de dor recorrente e experimentou um bom alívio com uma injeção de bloqueio do nervo, você pode ser candidato a uma rizotomia.
Quais são os riscos ?
A rizotomia por radiofreqüência é um procedimento relativamente seguro com risco mínimo de complicações. As complicações relatadas na literatura incluem: aumento temporário de dor de origem central, neurite, neuroma, dormência localizada, infecção, reação alérgica a medicamentos utilizados durante o procedimento e / ou falta de alívio da dor (em menos de 30% dos pacientes).
O que acontece antes do tratamento?
O médico que realizará o procedimento revisará o seu histórico clínico e estudos prévio de imagem para planejar o melhor local do procedimento cirúrgico.
Os pacientes devem realizar uma avaliação clínico-cardiológica, exames laboratoriais, e os pacientes que fazem uso de aspirina ou uma medicação anticoagulante devem ter uma orientação prévia para suspender a medicação antes do tratamento cirúrgico.
Está contra-indicado a realização deste procedimento nos pacientes com quadro infeccioso, gestantes, alterações de coagulação, etc.
O procedimento é realizado em uma sala no centro cirúrgico que tenha acesso fluoroscopia- raio x intra-operatório. Este procedimento é realizado habitualmente pelo neurocirurgião.
Parte 1: preparo do paciente
O paciente será posicionado em uma mesa cirúrgica apropriada , e sob um aparelho da raios-x (radioscopia).
A anestesia local é utilizada na área do local da dor. O paciente irá referir um adormecimento no local, e o desconforto é mínimo ao longo do procedimento.
O paciente permanecerá levemente sedado, e uma sedação anestésica é a única medicação administrada para este procedimento.
Parte 2: O posicionamento da cânula:
A técnica de introdução da cânula para rizotomia é a mesma à utilizada para bloqueios e na denervação percutânea química. Com a ajuda de um fluoroscópio (um raio-x especial), o neurocirurgião dirige uma minúscula agulha na região responsável pela dor. A radioscopia permite ao cirurgião visualizar a cânula em tempo real no monitor para se certificar de que a cânula encontre-se no lugar desejado. O contraste poderá ser injetado para confirmar a localização correta da agulha. Ocorre algum desconforto, mas os pacientes normalmente sentem mais pressão do que a dor.
Parte 3:
Um procedimento de ablação do nervo é realizado de forma semelhante aos bloqueios neurais. Uma vez que a cânula está no lugar, o paciente recebe uma medicação anestésica, e um eletrodo é inserido, e uma corrente de radiofrequência irá destruir algumas das fibras nervosas dos ramos mediais do nervo que transportam sinais de dor na articulação da faceta articular . Ver figura.
A corrente destrói a porção do nervo que transmite a dor. A chamada lesão, dura aproximadamente 90 segundos para cada faceta articular.
Fig : Uma corrente de radiofrequência aplicada por um a parelho específico, utilizando –se um eletrodo para destruir o ramo medial do nervo sensorial para bloquear a transmissão de sinais de dor.
- Quando as injeções das articulações com corticosteróides não forem bem-sucedidas, a dor se repetirá com frequência, sendo recomendável um procedimento de ablação para queimar os pequenos nervos da cápsula articular. Primeiro, um teste de bloqueio diagnóstico do nervo é realizado para determinar quais os nervos devem ser tratados. O anestésico é injetado para "bloquear" a dor. Se o bloqueio for bem sucedido, uma ablação por radiofrequência proporcionará um alívio mais duradouro da dor.
O alívio da dor pode durar de meses para mais de 2 anos. É possível que ocorra recidiva da dor. A ablação por radiofreqüência é 70-80% efetiva em pessoas com bloqueios neurais bem-sucedidos. O procedimento pode ser repetido se for necessário.
Após o tratamento?
A maioria dos pacientes poderá caminhar horas após o procedimento. Depois de ser monitorado por um curto período de tempo, geralmente você poderá receber alta hospitalar, e isto dependerá de alguns fatores clínicos, e anestésicos prévios.
Os pacientes podem sofrer dor no procedimento por até 14 dias, mas isso geralmente é devido aos efeitos residuais da ablação do nervo ou espasmo muscular. Os pacientes poderão retornar ao trabalho 24 a 72 horas após o procedimento. O alívio da dor geralmente é experimentado dentro de 10 dias, embora o alívio possa ser imediato para alguns pacientes e levar até três semanas para outros.
Os pacientes devem agendar uma consulta de acompanhamento com o médico de referência ou de tratamento após o procedimento para documentar a eficácia e receberá as devidas orientações de como proceder com sua coluna vertebral.
Cirurgia propriamente dita:
Se todos os outros tratamentos não proporcionarem alívio da dor, a cirurgia de fusão-artrodese da coluna vertebral poderá ser uma opção. Habitualmente ocorre quando há compressão da raiz espinhal nas articulações de facetas aumentadas, doença de disco degenerativa ou instabilidade espinhal.
Recuperação e prevenção
É importante lembrar que as injeções e as ablações por radiofrequência podem ajudar os sintomas, mas não alteram a degeneração subjacente da coluna vertebral.
Estiramento, fortalecimento e exercícios físicos regulares podem retardar o processo de degeneração e reduzir o estresse nas articulações das facetas, melhorando a força e a condição geral da região dorso-lombar, e diminuir o processo inflamatório, e consequentemente melhorar o quadro doloroso.
