DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
Biópsia Intracraniana - Cerebral por Estereotaxia
Introdução
A biópsia cerebral é um procedimento neurocirúrgico indicado quando necessitamos obter um fragmento de um tecido anormal do sistema nervoso central observado nos exames de imagem como por exemplo: tomografia - ressonância nuclear magnética cerebral . Assim, a biópsia cerebral é a realização de um exame microscópico deste fragmento de tecido cerebral anômalo obtido, chamados de estudo de anátomo-patologia intra-operatória (conhecida por biópsia de congelação) . Neste momento intra-operatório obtém-se um diagnóstico parcial deste fragmento obtido ainda na sala cirúrgica, e depois será encaminhado ao laboratório de patologia para uma análise mais detalhada.
As células do tecido obtidas durante a biópsia podem revelar qual o padrão da lesão cerebral, se estamos frente a uma infecção, por exemplo um abscesso intracerebral, ou um tumor do sistema nervoso central, podendo ser uma lesão benigna ou maligna. Conhecer e definir o tipo específico deste fragmento cerebral irá auxiliar ao médico neurocirurgião a orientar um plano de tratamento ao paciente.
O objetivo de uma biópsia cerebral é diagnosticar uma anormalidade observada nas imagens resultantes de uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada, obtendo uma amostra de células da área suspeita.
Habitualmente existem dois tipos de biópsias: biópsias abertas e biópsias com agulha estereotáxica.
Figura abaixo: Biópsia cerebral realizada por uma cânula apropriada, utilizada nesta técnica, a qual é introduzida na lesão. Instrumentos apropriados serão utilizados para remover os fragmentos do tecido anormal.
Navegação com Microscópio
A navegação com microscópio visualiza o alvo cirúrgico planejado e as estruturas circundantes como volumes semitransparentes.
Sistema de estereotaxia fixado ao crânio para realização da biópsia estereotáxica
Sistema de NEURONAVEGAÇÃO COM ESTEREOTAXIA .Durante o registro, as marcações fiduciais da pele correlacionam o paciente real com o modelo 3D do computador e funcionam como um GPS para ajudar o cirurgião a localizar a lesão. Instrumentos são detectados pelas câmeras e exibidos No computador. O neurocirurgião observa a agulha da biópsia na tela do computador em tempo real, enquanto ela é inserida para coletar as amostras.
Primeiramente esse procedimento é realizado por um neurocirurgião, preferencialmente que obteve o histórico clínico-neurológico da doença pregressa do paciente, realizou o seu exame neurológico, e esclareceu as dúvidas como é realizado este procedimento neurocirúrgico e sobre os riscos desse procedimento neurocirúrgico. Uma avaliação pré-operatória será realizada com exames laboratoriais, avaliação cardiológica, eletrocardiograma, ecocardiograma, raio-x tórax, etc. O procedimento será realizado sob anestesia geral.
Nesse procedimento, ou seja, em uma biópsia cerebral-aberta, é utilizada uma estrutura estereotáxica com uma agulha/cânula específica para acessar as lesões tumorais ou intracranianas.
Existem alguns meios para realizar essa biópsia: uma tomografia computadorizada é realizada com programação técnica específica para obtermos medidas estereotáxicas, chamadas de coordenadas x-y-z. Essas medidas da lesão intracraniana serão realizadas para que cheguemos ao alvo (lesão) com sucesso. Esse meio é necessário à utilização de um sistema com um halo estereotáxico que será fixado na cabeça do paciente. Inicialmente o paciente será anestesiado, na sala cirúrgica e aí é realizada a fixação do halo, e o paciente será levado ao serviço de tomografia computadorizada para que o neurocirurgião determine o alvo da lesão com as coordenadas descritas acima para a realização da biópsia.
Uma outra técnica empregada, ou seja um outro sistema mais recentemente utilizado é a estereotaxia guiada por neuronavegação, com um sistema que agrega um sitema de GPS. A técnica utiliza um sistema de neuronavegação que necessita de exames de imagem, no pré-operatório, com um protocolo específico para a neuronavegação. Uma ressonância nuclear magnética do crânio é obtida no dia anterior à cirurgia se o método aplicado for sob neuronavegação .
Na realização do sistema de neuronavegação, pequenos marcadores são colocados na região frontal, atrás das orelhas e, às vezes, na parte de trás da cabeça para determinar a localização da lesão e, consequentemente, para orientar a entrada da cânula de biópsia. Os marcadores ajudarão a alinhar a ressonância magnética pré-operatória ao sistema de orientação da imagem no momento da cirurgia.
O paciente será submetido à anestesia geral, e a cabeça será fixada sob um dispositivo de fixação que se conecta à mesa cirúrgica e mantém sua cabeça fixa durante o procedimento neurocirúrgico .
A partir daí um plano cirúrgico será realizado para a biópsia cerebral, utilizando o sistema de neuronavegação, com um transdutor específico junto a uma pinça, e assim determinar onde uma pequena incisão cirúrgica, cerca de 3 cm será realizada. Uma pequena quantidade de cabelo será raspada ao longo da região da incisão cirúrgica no crânio. Uma pequena abertura chamada craniotomia ou trepação (um pequeno orifício é perfurado no crânio - retirada do retalho ósseo) será realizada no osso craniano para que se possa ter acesso à lesão intracerebral. Então, usando o sistema de orientação de imagem, a cânula de biópsia é introduzida na região intracerebral até a região cerebral anormal a ser avaliada.
O neurocirurgião, por meio do sistema de neuronavegação, vai confirmar o local da lesão intracerebral com um instrumento específico, aguardando a confirmação de que a biópsia a ser realizada está no local correto.
A partir daí, pequenos fragmentos de tecido do sistema nervoso central são obtidos e analisados pelo médico patologista ou um neuropatologista, e realiza-se uma variedade de testes para fazer um diagnóstico do tipo e grau da lesão ou do tumor. Esse processo ocorre, habitualmente, com estudo de imunohistoquímica cerca de 7-10 dias antes que os resultados finais sejam conhecidos. Uma avaliação inicial do tecido- fragmento obtido é realizada durante a cirurgia, chamada de congelação. Uma vez concluído o procedimento, a cânula é retirada, e uma técnica de fechamento habitual será realizada, finalizando com uma sutura do couro cabeludo.
Após a cirurgia, o paciente acordado, estável hemodinamicamente, será transferido para uma Unidade de Terapia Intensiva, para observação neurológica e geral, e um monitoramento rigoroso. Poderá ocorrer, em algumas situações, manter-se o paciente intubado, e posteriormente ser retirada a ventilação assistida, ficando a critério da equipe médica todas as orientações.
Em condições do paciente acordado, o acompanhamento será constante com perguntas, como: "Qual é o seu nome?", e será frequentemente solicitado a mover os braços, dedos e pernas. Os sintomas após uma biópsia geralmente são leves e bem controlados com medicação, mas cada caso é analisado separadamente. Após a cirurgia, o paciente poderá receber medicação para controlar o inchaço do cérebro, como corticosteroides, e a medicação anticonvulsivante para evitar convulsões. Na maioria dos casos, o paciente permanecerá no hospital até que se defina a melhor conduta de tratamento.
As instruções de alta hospitalar, as atividades, tratamento de feridas, medicamentos e consultas de acompanhamento, serão orientadas pelo médico neurocirurgião. A maioria dos pacientes somente poderá retornar às atividades diárias após conhecimento do diagnóstico da peça estudada, pois estaremos frente ao tratamento que será realizado.
Quais são os riscos?
Nenhuma cirurgia é isenta de riscos, mas as biópsias são menos invasivas que as cirurgias de craniotomia aberta para remoção de tumores. As biópsias também têm um índice menor de complicações. Possíveis riscos de uma biópsia incluem sangramento, inchaço cerebral, convulsões, acidente vascular cerebral, infecção, coágulos, etc.
