DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANGIO-RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA CEREBRAL
ANGIO-TOMOGRAFIA ARTERIAL DOS VASOS CEREBRAIS E CERVICAIS
Introdução
No contexto do estudo vascular intracraniano, as técnicas angiográficas por tomografia computadorizada (TC) e angio-ressonância magnética (RM) têm papel de bastante destaque. As imagens de angio-TC e angio-RM têm se aproximado cada vez mais daquelas da angiografia com subtração de imagens digitais, que ainda são consideradas padrão-ouro.
A angio-TC tem como vantagens a maior disponibilidade, menor custo, e maior rapidez do exame, principalmente frente aos pacientes pouco cooperativos. O exame tradicional é voltado à investigação inicial de acidentes vasculares cerebrais-tronco encefálico (isquêmicos e hemorrágicos), ou como um exame controle no acompanhamento de algumas lesões vasculares intracranianas, pós-embolização de aneurismas cerebrais, stents, etc.
A angio-TC atualmente pode ser realizada com equipamento de tomografia computadorizada, helicoidal ou multi-slice, para obtenção de imagens sequenciais na região de interesse, utilizando-se o contraste iodado endovenoso. A reconstrução tridimensional das imagens é feita por pessoal treinado, preferencialmente médico, e o resultado é a caracterização do polígono de Willis e seus ramos arteriais carotídeos e vértebro-basilar.
As dificuldades técnicas como, por exemplo, a semelhança dos coeficientes de atenuação do osso e do contraste não permite em muitos casos a precisa delimitação das lesões entre estas duas interfaces. Nestas situações a angiografia digital poderá ser o recurso de definição diagnóstica.
As contraindicações da angio-TC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.
A angio-RM é realizada para visualizar a estrutura dos vasos sanguíneos que nutrem os hemisférios cerebrais, tronco encefálico, cerebelo, etc, e oferece outras ferramentas diagnósticas, nas avaliações estruturais (resolução espacial, avaliação em três planos anatômicos, estudo do parênquima encefálico), além do uso concomitante de técnicas funcionais como difusão, perfusão, ativação cerebral, espectroscopia. A angio-RM é realizada quando há tempo e indicação para melhor caracterização da lesão. A maior indicação da angio-RM é o estudo dos sistemas arterial ou venoso intracranianos, e é útil para ajudar o neurocirurgião a definir o planejamento cirúrgico.
ANGIO-RESSONÂNCIA CERVICAL E CEREBRAL
Angio-RM arterial do encéfalo. Estudo digital do encéfalo que permite a adequada caracterização dos vasos do polígono de Willis e seus ramos arteriais, e oferecem a possibilidade de estudar esses vasos de forma não invasiva. Os diagnósticos de aneurismas, principalmente os pequenos, devem ser sempre confirmados com estudos angiográficos digitais.
A angio-RM venosa do encéfalo. Os estudos com contraste (gadolínio) constituem uma ótima opção de estudo da drenagem venosa do encéfalo e permitem o diagnóstico correto de alterações anatômicas e de fluxo, com a vantagem de demonstrar a circulação das veias corticais e dos seios venosos, etc.
A angio-RM pode ser realizada por técnicas diferentes com ou sem o uso de contraste paramagnético endovenoso . Observar na foto a drenagem venosa do encéfalo completamente avaliada. Exame este com contraste - Gadolínio.
As principais indicações de angio-RM são: hipóteses diagnósticas ou o estadiamento de doença vascular oclusiva com localização da estenose, suspeita de dissecção vascular, malformações artério - venosas intracranianas, e na pesquisa de aneurismas cerebrais . Na pesquisa de aneurismas deve ser considerado o fato de que há a necessidade de confirmação com estudo angiográfico digital nos casos positivos e nos negativos em que a hipótese diagnóstica é elevada.
Angio-RM: Aneurisma sacular na bifurcação da carótida. Diversos métodos permitem o diagnóstico de aneurisma cerebral, entretanto, atualmente tem ocorrido grande melhora dos exames de angio-TC e angio-RM. Observe a correlação entre a TC, angio-TC com reconstrução 3D, e a angiografia digital.
A avaliação da doença aterosclerótica intracraniana deve incluir a análise dos vasos cervicais (angio-cervical). As artérias chamadas perfurantes e as mais profundas não são caracterizadas nos estudos de angio-RM.
A importância da angio-RM torna-se maior nos casos de contraindicação da angiografia digital ou quando há limitações inerentes ao procedimento invasivo (risco de sangramentos), ou em situação de uma contraindicação ao uso do contraste iodado.
Na avaliação de dissecção arterial, seja traumática ou espontânea, a RNM pode caracterizar a presença de um trombo (coágulo intra-arterial), e ou a presença de hemorragia parietal.
Dissecção de carótida interna ou vertebral : A angio-RM auxilia no diagnóstico não- invasivo.
ANGIO-TOMOGRAFIA ARTERIAL DOS VASOS CEREBRAIS E CERVICAIS
Para a pesquisa de aneurismas, a angio-TC ainda tem indicação restrita. As pequenas dimensões dos mesmos muitas vezes não permitem o diagnóstico. A angio-TC, como referido anteriormente, tem como limitação a proximidade do polígono de Willis, localização dos aneurismas intracranianos, com os ossos da base do crânio.
A angio-RM permite o diagnóstico mais seguro de aneurismas com mais que 0,3 mm. Além de algumas vantagens da resolução espacial a RM oferece uma melhor possibilidade de estudo do parênquima cerebral, para diagnosticar uma eventual hemorragia subaracnóide ou meníngea.
Uma limitação da angio-RM é a análise de segmentos próximos a bifurcações ou ramificações, onde o turbilhonamento fisiológico do fluxo pode dificultar a caracterização de eventuais aneurismas. Para esses casos, o método de escolha é a angiografia digital que, apesar do seu caráter invasivo e da presença de radiação, tem a melhor capacidade diagnóstica.
Os estudos comparativos entre os métodos diagnósticos (Doppler, angio-TC, angio-RM e angiografia digital) na avaliação de ateromatose do sistema carotídeo consideram a avaliação inicial com Doppler. A quantificação do grau da estenose é obtida no Doppler cervical como resultado da avaliação bidimensional e de velocidade. Na angio-RM a velocidade do fluxo é inferida através da intensidade de sinal no vaso (contraste), então a graduação da estenose restringe-se à avaliação do calibre do vaso. Deve ser lembrado que a angio-RM tende a superestimar a estenose, devido ao fato da graduação do fluxo ser dada pelo contraste e não pela velocidade.
O Doppler -Ultra-sonografia e angio-RM da artéria carótida. O estudo ultra-sonográfico permite a caracterização precisa de placas de ateroma e também a estimativa do grau de estenose vascular. Entretanto, a angio-RM permite a estimativa mais fidedigna em casos de estenose severa. Acima, observa-se o estreitamento luminal da artéria carótida interna esquerda por placa de ateroma.
A ultra-sonografia com Doppler colorido avalia a espessura da parede e a heterogeneidade das placas,e a presença de calcificação . Além disso, a sensibilidade para a detecção de ulcerações das placas é baixa, menor que 60%. A angiotomografia computadorizada avalia bem as placas calcificadas e com estudo direcionado, permite também a caracterização de gordura/fibrose. A angio-ressonância com suas imagens também permite a avaliação de hemorragia dentro da placa de ateroma.
Angio-TC carótidas é mais um método disponível para o estudo da bifurcação carotídea, e constitui a melhor opção para a análise do grau de estenose arterial quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o estudo ultra-sonográfico, e que também são subestimadas na angio-RM.
No estudo pós-operatório, o stent causa artefatos lineares na TC que dificultam a avaliação da parede, isso acontece em menor grau na RM. É conveniente ressaltar que a maioria dos stents atuais é compatível com o campo magnético da RM.
Os estudos de angio-TC e angio-RM permitem a avaliação detalhada da circulação arterial intra e extracraniana com suas diversas aplicações.
Referências
1. Ogilvy CS, Lustrin ES, Brown JH Computerized Tomographic Angiography (CTA) Assists in the Evaluation of Patients with Intracranial Aneurysms.
2. Kuszyk BS, Heath DG, Johnson PT, Fishman EK. CT angiography with volume rendering: in vitro optimization and evaluation of accuracy in quantifying stenoses. AJR 168(3):79, 1997.
3. Chien D, Anderson CM, Lee RE. MR Angiography: Basic Principles, in Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, eds., Clinical Magnetic Resonance Imaging, 2nd edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 1996, pp. 271-301.
4. Barnett HJM, Taylor MA, Haynes RB, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 325:445-53, 1991.
