DOR CERVICAL - A DOR AGUDA NO PESCOÇO
Aspectos Gerais :
A dor cervical, a dor na região do pescoço, é o resultado do comprometimento do segmento cervical da coluna vertebral por um distúrbio muscular ou uma lesão de ordem degenerativa do disco intervertebral, decorrente de uma postura inadequada ou um mecanismo já desgastado, e uma degeneração dos corpos vertebrais, das articulações, do alinhamento da coluna vertebral, entre outras causas.
Mediante a melhora da dor cervical, você deverá realizar um tratamento com trabalho de reabilitação e reeducação postural, ou seja, um processo de prevenção e recuperação de sua dor no pescoço. No entanto, se o quadro for crônico e recidivante, com uma dor persistente, será necessária uma avaliação e investigação especializada.
A região do pescoço é o segmento cervical da coluna vertebral. Protegidos dentro dos ossos da coluna vertebral cervical estão a medula espinhal e os nervos espinhais cervicais. As vértebras cervicais são numeradas de C1 a C7. Os corpos das vértebras são separados pelos discos intervertebrais, que desempenham função de absorção da carga e choques aplicados a este nível. As vértebras estão mantidas e protegidas por grupos musculares e ligamentos. Os nervos espinhais passam pelos canais ósseos chamados forâmens neurais e ramificam-se para o pescoço e membros superiores, braços, até as mãos.
Dor no pescoço, a dor da coluna cervical :
A Dor Cervical varia de intensidade leve à grave, dependendo do comprome-timento das lesões musculares, discais, neurais, medulares; podendo ser aguda ou crôni-ca. A dor aguda ocorre súbitamente, e pode irradiar-se para a cabeça, ombros, escápulas, braços, mãos e dedos (membros superiores) e, geralmente, melhora dentro de alguns dias ou semanas. A origem da dor, quase sempre, está presente nos músculos, ligamen-tos, articulações ou decorrente de alterações dos discos intervertebrais com compres-sões dos nervos espinhais, como abaulamentos, protusões ou uma hérnia de disco. Habitualmente, melhora com repouso, fisioterapia, medicação, etc.
Quais são os sintomas?
Os sinais e sintomas de dor cervical podem ser referidos como uma rigidez, sensação de aperto, ardor, pontadas, agulhadas, pressão ou formigamento. Os músculos podem estar doloridos ou com um espasmo ou uma tensão no pescoço, face ou ombros, até o membro superior.
Os músculos podem sofrer espasmos quando entram em um estado de extrema contração, com um movimento tipo chicote. O movimento poderá ser limitado, dificul-tando você virar a cabeça.
Várias situações sinalizam a necessidade de uma avaliação médica especializada imediata: Se os nervos estiverem comprometidos, e se existir uma compressão mais grave do nervo, e se a compressão da medula estiver presente, os sintomas poderão incluir além da dor: dormência, formigamento, perda de sensibilidade nos braços, antebraços, mãos ou pernas (em uma situação de compressão medular mais crítica), ou perda urinária ou do controle do intestino, ou perda de força muscular nos membros superiores e inferiores, decorrentes de uma mielopatia cervical compressiva.
A dor cervical acompanhada de uma severa dor de cabeça, febre, náuseas, poderá ser um sinal de infecção ou hemorragia intracraniana ou no cérebro. Se o pescoço encon-trar-se tão rígido que você não pode tocar o queixo no peito, procure ajuda médica imediatamente.
Quais são as causas?
A dor cervical pode ser decorrente de lesões traumáticas, má postura, estresse, desgaste natural, comprometimento dos discos cervicais, exercícios, sobrecargas, e alte-rações da curvatura da coluna cervical, etc. Exemplos:
• lesão ou trauma/fraturas: lesões em atividades esportivas, ou quedas, acidentes automobilísticos, etc.;
• abaulamento, protusões ou hérnia de disco: podem ser agudas por uma prática esportiva, exercícios intensos e sobrecarga no pescoço, etc.;
• compressão da raíz neural /nervo comprimido: compressão de um nervo espinhal originário na medula pode causar dor irradiada para a região escapular, ombro, braço, antebraço, mão e dedos. Podem ocorrer alterações sensitivas (perda da sensibilidade), e motoras (perda da força muscular);
Obs: a síndrome do túnel do carpo pode cursar com parestesias, dormências nas mãos, que, muitas vezes, é confundida com radiculopatia cervical.
• A osteoartrite (doença degenerativa do disco): Os discos intervertebrais, naturalmente com a idade, diminuem em seu tamanho e perdem seus componentes, e osteófitos (bicos de papagaio) podem surgir. Estas mudanças levam à estenose ou hérnia de disco; e
• Estenose: o estreitamento dos canais raquimedular/ósseo,e foramens da coluna vertebral podem comprimir a medula e os nervos, causando déficits motores (perda da força dos membros superiores), atrofias musculares, sinais de lesões medulares e alterações sensitivas.
Como é feito o diagnóstico?
Um exame médico cuidadoso vai auxiliar a diagnosticar a origem da dor em seu pescoço /coluna cervical. A avaliação diagnóstica compreende:
• uma história clínica, um exame físico geral, e um exame neurológico (testes para verificar a força muscular e investigação dos reflexos) e da coluna vertebral, realizados por um especialista na área neurocirúrgica;
• exames de imagem, por vezes (por exemplo, raios-x, tomografia computadorizada, res-sonância magnética); e
• exames neurofisiológicos (eletroneuromigrafia, potencial evocado).
Que tratamentos estão disponíveis?
O tratamento conservador é o primeiro passo para procurarmos a recuperação do quadro da dor cervical propriamente dita apresentado pelo paciente.
Mais de 95% dos apcientes com dor cervical e dor irradiada para o braço em razão da contratura muscular ou de um abaulamento discal ou uma protusão discal pequena podem melhorar em cerca de 3-4 semanas e voltar à atividade normal.
A conduta inicial começa sempre com a autocuidado e estratégias de tratamentos não cirúrgicos. O objetivo é melhorar a sintomatologia do quadro clínico apresentado, restaurar a função e prevenir uma hérnia discal, ou seja, evitando que o núcleo pulposo se exteriorize comprimindo a raiz neural. Por vezes, a hérnia é tão grave que um frag-mento do disco desloca-se no canal medular e, assim, o tratamento cirúrgico deverá ser indicado o mais precoce possível.
O estudo da imagem com o exame neurológico da coluna vertebral demonstrando as alterações do disco intervertebral, os sinais degenerativos do disco, vértebras e articu-lações, presença de osteófitos, inversão da lordose (curvatura da coluna cervical), vão orientar o prognóstico e a conduta do quadro apresentado.
Tratamentos não cirúrgico
O autocuidado: restrições na atividade diária vão ajudar sua recuperação, evitando sobrecargas intensas sobre o pescoço e tronco, deve-se evitar esportes de maior intensidade.
Medicação: Seu médico poderá prescrever analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, etc.
• Os corticosteroides podem ser prescritos para reduzir o edema e a inflamação dos nervos; e
Fisioterapia: O objetivo da fisioterapia é ajudar o paciente retornar à plena atividade diária o mais rápido possível e evitar uma nova lesão. A fase inicial deverá ser a analgesia, com calor local-infra-vermelho, tens, ultrassom, etc.
Os fisioterapeutas iniciam o tratamento com exercícios leves, orientando a postura correta, como deitar/dormir, levantar-se, manter-se em pé e o fortalecimento muscular.
Estas orientações e exercícios posturais são elementos-chave para seu tratamento e devem tornar-se parte de sua forma física ao longo da vida diária.
Alguns pacientes querem tentar terapias como a acupuntura, para aliviar a dor. Esta poderá sim contribuir com a mellhora da dor, mas, sem melhora no quadro anatomofuncional.
OBS.: Situações como colocar a coluna no lugar, ou mecanismos de esticar, alongar a coluna por mecanismos não fisiológicos, dormir no chão, etc. podem trazer danos irreparáveis à coluna vertebral com lesões neurológicas graves.
Tratamento Cirúrgico
Se o paciente não responder ao tratamento conservador, ou os sintomas agravarem-se, seu médico poderá orientar uma conduta cirúrgica.
A indicação do tratamento cirúrgico raramente é necessária, porém, tudo dependerá do exame neurológico e do resultado de exames de imagem. Quando presentes fraqueza muscular, alterações da sensibilidade por hérnia de disco visualizada no estudo de ressonância, com compressão medular e dos nervos espinhais, e sem melhora com medidas conservadoras, a cirurgia deverá ser o tratamento após análise do especialista.
• Procedimentos minimamente invasivos como injeções de esteróides próximos à região da protusão discal, abaulamentos do disco podem ajudar a melhorar a dor. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico com auxílio da radioscopia.(ver abaixo).
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
TAP TEST
O TAP TEST é um exame neurodiagnóstico realizado por serviço especializado em líquido cefalorraqueano, onde o paciente será avaliado por uma equipe multiprofissional, formada por profissionais da área neurológica (neurocirurgião / neurologista), patologia clínica, neuropsicologia, e algumas vezes um fisioterapeuta.
O exame diagnóstico conhecido como TAP TEST, é uma investigação diagnóstica e, tem como função principal auxiliar o médico especialista na definição de um diagnóstico, e também poderá auxiliar no prognóstico quando o neurocirurgião estará frente a hipótese do diagnóstico que sugere que o quadro clínico-neurológico apresentado trata-se de uma Hidrocefalia de Pressão Normal.
A ressonância nuclear magnética cerebral com estudo do fluxo liquórico, é um estudo da velocidade e sentido do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), que é realizado para auxiliar na investigação diagnóstica na suspeita de alterações dinâmicas do fluxo do líquor . Esta técnica contribui para o diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal (HPN).
Quando O TAP TEST é favorável ao diagnóstico de uma Hidrocefalia de Pressão Normal, as evidências sugerem que o paciente poderá ter a possibilidade de um melhor prognóstico quando da possibilidade da realização do tratamento neurocirúrgico, o qual compreende na realização de um procedimento chamado de Derivação Ventricular Peritoneal ou Atrial, com auxílio de uma válvula de pressão normal para controle da hidrocefalia de pressão normal.
O TAP TEST consiste na realização de uma punção na região lombar da coluna vertebral, sendo realizado por um médico capacitado em laboratório de líquor. Esse procedimento, retira-se 30 à 50ml de líquor (liquido espinhal). Este procedimento colabora no diagnóstico da Hidrocefalia de pressão normal.
Antes da coleta do líquor são realizadas 2 avaliações: uma de ordem do sistema motor: avaliação no desempenho da marcha do paciente, e a outra avaliação compreende o chamado exame neuropsicológico. Este exame é realizado por um um psicólogo, profissional capacitado à este tipo de avaliação, onde avalia-se as capacidades cognitivas (funções cognitivas: memória, perceptiva - motora e habilidade visual - construtiva). Nos dois dias subsequentes à punção liquórica lombar, as mesmas avaliações são realizadas novamente para um estudo comparativo, e pode alguns profissionais adotarem estratégias semelhantes com o mesmo objetivo investigativo. O resultado é positivo quando há melhora objetiva na marcha do paciente e/ ou funções de ordem cognitivas. O TAP TEST tem duas funções principais:
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Confirmar o diagnóstico de Hidrocefalia de Pressão Normal; e
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Quando positivo, reflete um melhor prognóstico ao paciente que poderá beneficiar-se do tratamento cirúrgico com a colocação de uma válvula intracraniana.
Quando o Tap-Test é inconclusivo ou negativo, a orientação é realizar um novo teste após um mês. Se pela segunda vez for negativo, mas a hipótese clínico-neurológica, e nos estudos de imagem permanecem iguais, poderá ser discutido a conduta neurocirúrgica.
Obs : ver capítulo da Hidrocefalia de Pressão Normal.
Coleta do líquor lombar para realizar o teste terapêutico para o TAP TEST
O que é o HPN?
A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma síndrome caracterizada por déficit cognitivo, com um graú de demência, alteração da marcha e incontinência urinária associada a uma disfunção da circulação do líquor. Esta síndrome acomete homens e mulheres na terceira idade.
Quando estamos frente a um paciente com pelo menos 2 destes sintomas, a possibilidade do diagnóstico é bem elevada, e a tomografia do crânio ou a ressonância magnética aumentam a hipótese diagnóstica quando observamos uma dilatação dos ventrículos cerebrais chamada hidrocefalia. Esta situação demonstra o acúmulo de volume do líquor – líquido cefalorraqueano (LCR) nas cavidades cerebrais chamadas de ventrículos, que progressivamente vai realizando um processo compressivo pressionando o cérebro, e assim causando alterações neurológicas. A hidrocefalia é resultante de anomalias genéticas herdadas ou por alterações neurológicas desenvolvidas, e podem acometer pacientes jovens vítimas por exemplo de traumatismo cranioencefálico. Estudos epidemiológicos estimam que o Brasil aumentará seus casos de Hidrocefalia de Pressão Normal, devido ao crescimento da população idosa no país.
A Hidrocefalia de Pressão Normal pode ser confundida ou até mesmo associada com a doença de Alzheimer e Parkinson, devido à sintomas igualmente presentes nestas doenças. O tratamento de escolha para paciente com diagnóstico de HPN, é a colocação de uma válvula que permita uma redução do volume do líquor nos ventrículos intracranianos. Quando o resultado é positivo, ou seja, quando há melhora na capacidade de andar ou nas funções mentais previamente avaliadas, existe uma probabilidade maior, acima de 50% do paciente se beneficiar do tratamento neurocirúrgico. A HPN é uma das causas tratáveis de demência. Existe a possibilidade de uma reversão, mesmo que parcial, do quadro clínico com a diminuição da pressão no sistema do líquido cefalorraqueano.
